Ik wil hierbij:
(Bij reservering dient bevestiging zo spoedig mogelijk te volgen, doch uiterlijk 2 weken voor aanvang.)

voor de volgende cursus:
Basiscursus vloeistofchromatografie
Op de volgende datum/data:
26 en 27 januari 2010
Op locatie:
Breda (NL)
( Velden gemarkeerd met een * zijn verplicht )
Achternaam: 
Dit veld is verplicht 
Geslacht: 
Dit veld is verplicht 
voornaam: 
Dit veld is verplicht 
  voorletters: 
Dit veld is verplicht 
geboorteplaats: 
geboortedatum:  - -
firma instituut: 
Dit veld is verplicht 
Afdeling: 
adres: 
postcode: 
Dit veld is verplicht 
plaats: 
Dit veld is verplicht 
telefoon: 
Dit veld is verplicht 
fax:
opdrachtnummer:
email:
Dit veld is verplicht 
Ik ga akkoord met de voorwaarden.
Boekt u mij voor:   overnachting(en) in Apollo Hotel Breda / hotel in Louvain-la-Neuve.
Datum of data:   a € 110, p/nacht o.b.v. logies en ontbijt (Breda), ex. BTW.

Terug naar boven